¿Es válida la historia clínica en copia simple para probar la negligencia médica? SC072-2025

La Sentencia SC072-2025 de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, responde una pregunta clave en responsabilidad médica: ¿es válida la historia clínica aportada en copia simple para probar la negligencia médica?

En este fallo, la Corte declaró la responsabilidad solidaria de la EPS demandada (antes Cafesalud E.P.S.) y de la sociedad de médicos demandada (antes Pediatras Asociados Ltda.), y trazó lineamientos esenciales sobre cómo debe ser valorada la Historia Clínica en Responsabilidad Médica como prueba central en estos litigios.

Historia clínica en responsabilidad médica: aprendizajes para el ciudadano

Si sospecha que ha sufrido un daño por una atención médica deficiente, debe conocer el papel de la historia clínica y los derechos que le asisten en un proceso de responsabilidad médica.

1. La historia clínica es prueba de la falla y la negligencia

La historia clínica es el testigo principal de si el acto médico se ajustó o no a la lex artis. Cuando hay falla, esta puede estar consignada explícitamente o evidenciarse por las omisiones en los registros.

• La omisión es un indicador de culpa: en SC072-2025, la Corte resaltó que el incumplimiento en las reglas de diligenciamiento de la historia clínica constituye una responsabilidad organizacional por prestación deficiente del servicio.
• El registro incompleto prueba impericia: se acreditó un actuar culposo por impericia (no evaluar una infección oculta) y negligencia (no correlacionar la sintomatología). La frecuencia respiratoria de la paciente no aparecía registrada, dato crucial para sospechar neumonía en niños.
• Conducta cautelosa exigida: la ausencia de correlación entre dolor abdominal y fiebre persistente desconoció el comportamiento “cauteloso y expectante” que se reclamaba al profesional de la salud.

2. Su derecho a usar copias de la historia clínica

La sentencia revocó la decisión del juez de primera instancia que había negado valor probatorio a la historia clínica por estar aportada en copia informal.

• Documento declarativo: la historia clínica es un documento de carácter declarativo, que da cuenta de lo ocurrido durante la atención. No es un documento dispositivo (no crea, modifica ni extingue derechos).
• Presunción de autenticidad: bajo la Ley 1395 de 2010, las copias simples de documentos privados provenientes de terceros, siempre que no sean dispositivos, están liberadas de la exigencia de autenticación cuando no se discute su veracidad. El juez no puede descartarlas solo por su informalidad si la contraparte no las tachó de falsas ni pidió su ratificación.

Historia clínica en responsabilidad médica: estrategias para el abogado casacionista

La SC072-2025 es un hito procesal y sustancial que corrige errores en la valoración de la documentación médica. Ofrece una hoja de ruta para el abogado casacionista civil.

1. Censura por error de derecho (error in procedendo)

Cuando el juez de instancia desestima la historia clínica por ser copia simple, el casacionista debe enfocar el cargo en la violación de las normas probatorias.

• Error del a quo: la Corte censuró al juez de primera instancia por negar valor probatorio a la historia clínica en copia simple, desconociendo el cambio introducido por el artículo 11 de la Ley 1395 de 2010.
• Autenticidad deducida de la aportación: la línea jurisprudencial indica que, para documentos declarativos como la historia clínica, la autenticidad se deduce de su incorporación sin protesta y sin necesidad de cumplir las exigencias formales del artículo 254 del C. de P.C.

2. Historia clínica como prueba de culpa subjetiva y nexo causal

La Corte utiliza el expediente médico para anclar la culpa subjetiva y el vínculo entre el error y el daño.

• Prueba de impericia y negligencia: el casacionista debe mostrar cómo las omisiones en el registro violaron la lex artis ad hoc. En el caso, la omisión de la frecuencia respiratoria y la falta de correlación de síntomas evidenciaron la culpa del personal médico.
• Responsabilidad del garante: la EPS y la sociedad de médicos responden solidariamente. La EPS, como garante del sistema, incurre en responsabilidad organizacional por la falta de disciplina en el diligenciamiento de la historia clínica.
• Nexo causal: la historia clínica en responsabilidad médica permitió demostrar que la ausencia de un diagnóstico oportuno favoreció la evolución de la enfermedad hacia una neumonía complicada, el paro cardiorrespiratorio y la encefalopatía hipóxica isquémica.

Este contenido tiene fines académicos y estratégicos para personas afectadas por presunta negligencia médica y para abogados que litigan casos de Historia Clínica en Responsabilidad Médica ante la jurisdicción civil. No reemplaza una asesoría jurídica personalizada.